「1件の重大な事故の陰に29件の小さい事故があり、さらにその奥に300件の小さな異常が隠れている」

　これは、ハインリッヒの法則と呼ばれているもので、医療事故がある度に登場する法則である。米国の保険会社の安全技師だったH・W・ハインリッヒ氏は、約5000件の労働災害事故を分析して、『1・29・300の法則』を導き出した。300の小さなミスを見逃し、さらに29の中位のミスを見逃すと、1つの大きなミスにつながるというわけである。

　この法則を知っていると、何か小さな“変化”が重なると、そのうち重大な事故につながるような“予感”がある。過去の重大なミスと思い出すと、その前に必ず中くらいのミスがいくつか続けておきている。

　最近のマスコミ報道でも分かるように、1つの大きなミスを犯す企業は、過去に中くらいのミスをたくさん重ねている。それは1件の重大な事故につながり、企業の息の根を止めてしまうまで状態は悪化する。特に、人の命に携わる医薬品業界の人間は、高い倫理観が求められる。たった1人のMR・MSの行動が企業の息の根を止めないように、マネージャーは「300」を軽く見てはならない。

（初出：2002/08/05）を加筆修正

☆……………………☆……………………☆

　今回も最後までお読みくださってありがとうございましたm(._.)m