｢1件の重大な事故の陰に29件の小さい事故があり、さらにその奥に300件の小さな異常が隠れている｣

　医療事故、調剤過誤が目立っている。2001年4月2日、岐阜県国府町で医師が処方した抗てんかん薬が常用量の10倍量だったにもかかわらず、薬剤師が疑義照会を行わなかったため、服用した患者が死亡する事故が発生したことは記憶に新しい。

　この他にも調剤過誤は後を絶たないが、おそらく、たまたま疑義照会をしなかったケースが死亡例につながったわけではないだろう。日常的に疑義照会を行っていなかったはずだ。

　冒頭は、ハインリッヒの法則と呼ばれているもので、医療事故がある度に登場する法則である。米国の保険会社の安全技師だったH・W・ハインリッヒ氏は、約5000件の労働災害事故を分析して、『1・29・300の法則』を導き出した。300の小さなミスを見逃し、さらに29の中位のミスを見逃すと、1つの大きなミスにつながるというわけである。

　最近のマスコミ報道でも分かるように、1つの大きなミスがアッという間に企業の息の根を止めてしまう。特に、人の命に携わる医薬品業界の人間は、高い倫理観が求められる。たった1人のMR・MSの行動が企業の息の根を止めないように、マネージャーは｢300｣を軽く見てはならない。